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    Civilité


    Mademoiselle
    Madame
    Monsieur

    Tranche d'âge

    10 à 30
    31 à 50
    51 et plus

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    <p><u>Civilité</u></p>
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    Mademoiselle<BR>
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    Madame<BR>
    <INPUT TYPE="radio" NAME="civil" VALUE="Mr">
    Monsieur </p>
    <p><u>Tranche d'âge</u></p>
    <p><INPUT TYPE="radio" NAME="age" VALUE="10_30">10 à 30<BR>
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    <INPUT TYPE="radio" NAME="age" VALUE="51 et +">
    51 et plus</p>
    <p>Votre Nom <INPUT TYPE="TEXT" NAME="Pseudo" SIZE="20" MAXLENGTH="50">
    </p>
    <p>Adresse Mail <INPUT TYPE="TEXT" NAME="Mail" SIZE="20" MAXLENGTH="50"></p>
    <p><u>Comment avez vous connu ce site ?</u></p>
    <p><SELECT NAME="Connaissance SIZE=4 MULTIPLE">
    <OPTION VALUE="Weborama">Weborama
    <OPTION VALUE="Google">Google
    <OPTION VALUE="Top-Site" SELECTED>Top-Site
    <OPTION VALUE="Autres">Autres
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    </div>
    <p align="center"><u>Quel(s) logiciel(s) utilisez vous ?</u></p>
    <p align="center"><INPUT TYPE="checkbox" NAME="logiciel" VALUE="Photoshop">Photoshop<BR>
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    Autres
    <p align="center"><u>Commentaires</u>
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    <p align="center"><u>Joindre un fichier</u> </p>
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